Lanoxin 0.25mg Digoxin Anvendelse, bivirkninger og dosering. Pris i onlineapotek. Generisk medicin uden recept.

Hvad er Lanoxin, og hvordan bruges det

Lanoxin 0,25 mg er en receptpligtig medicin, der bruges til at behandle symptomer på atrieflimren og hjertesvigt. Lanoxin 0,25 mg kan bruges alene eller sammen med anden medicin.

Lanoxin tilhører en klasse af lægemidler kaldet Antidysrhythmics, V, Inotropic Agents.

Hvad er de mulige bivirkninger af Lanoxin 0,25mg?

Lanoxin kan forårsage alvorlige bivirkninger, herunder:

• kvalme,
• opkastning,
• diarré,
• mavesmerter,
• hurtig, langsom eller ujævn puls,
• svimmelhed,
• blodig eller sort, tjæreagtig afføring,
• forvirring,
• svaghed,
• hallucinationer,
• usædvanlige tanker eller adfærd,
• bryst hævelse eller ømhed,
• sløret syn,
• gulnet syn,
• vægttab (hos børn),
• vækstforsinkelse (hos børn), og
• adfærdsændringer (hos børn)

Få lægehjælp med det samme, hvis du har nogle af symptomerne nævnt ovenfor.

De mest almindelige bivirkninger af Lanoxin omfatter:

• kvalme,
• diarré,
• svaghed,
• svimmelhed,
• hovedpine,
• angst,
• depression, og
• udslæt

Fortæl det til lægen, hvis du har en bivirkning, der generer dig, eller som ikke forsvinder.

Disse er ikke alle de mulige bivirkninger af Lanoxin. Spørg din læge eller apotek for mere information.

Ring til din læge for lægehjælp om bivirkninger. Du kan rapportere bivirkninger til FDA på 1-800-FDA-1088.

BESKRIVELSE

LANOXIN (digoxin) er et af hjerteglykosiderne (eller digitalis), en nært beslægtet gruppe lægemidler, der har specifikke virkninger på myokardiet til fælles. Disse lægemidler findes i en række planter. Digoxin udvindes fra bladene fra Digitalis lanata. Udtrykket "digitalis" bruges til at betegne hele gruppen af glykosider. Glykosiderne er sammensat af 2 portioner: et sukker og et cardenolid (deraf "glykosider").

Digoxin beskrives kemisk som (3β,5β,12β)-3-[(O-2,6-dideoxy-β-D-ribo-hexopyranosyl-(1→4)-O-2,6-dideoxy-β-D -ribo-hexopyranosyl-(1-→4)-2,6-dideoxy-β-D-ribohexopyranosyl)oxy]-12,14-dihydroxy-card-20(22)-enolid. Dens molekylære formel er C41H64O14, dens molekylvægt er 780,95, og dens strukturformel er:

Digoxin eksisterer som lugtfri hvide krystaller, der smelter ved nedbrydning over 230 °C. Lægemidlet er praktisk talt uopløseligt i vand og i ether; let opløselig i fortyndet (50%) alkohol og i chloroform; og frit opløseligt i pyridin.

LANOXIN 0,25mg Injection and Injection Pediatric er sterile opløsninger af digoxin til intravenøs eller intramuskulær injektion. Køretøjet indeholder 40 % propylenglycol og 10 % alkohol. Injektionen pufres til en pH på 6,8-7,2 med 0,17% dibasisk natriumphosphat og 0,08% vandfri citronsyre. Hver 2-ml ampul med LANOXIN 0,25 mg injektion indeholder 500 mcg (0,5 mg) digoxin (250 mcg [0,25 mg] pr. ml). Fortynding er ikke nødvendig. Hver 1-ml ampul med LANOXIN 0,25mg Injection Pediatric indeholder 100 mcg (0,1 mg) digoxin. Fortynding er ikke nødvendig.

INDIKATIONER

Hjertesvigt hos voksne

LANOXIN 0,25 mg er indiceret til behandling af mild til moderat hjertesvigt hos voksne. LANOXIN øger venstre ventrikulær ejektionsfraktion og forbedrer hjertesvigtssymptomer, hvilket fremgår af forbedret træningskapacitet og nedsat hjertesvigt-relaterede hospitalsindlæggelser og akutbehandling, mens det ikke har nogen effekt på dødeligheden. Hvor det er muligt, bør LANOXIN 0,25 mg anvendes i kombination med et diuretikum og en angiotensin-konverterende enzym (ACE) hæmmer.

Hjertesvigt hos pædiatriske patienter

LANOXIN øger myokardiekontraktiliteten hos pædiatriske patienter med hjertesvigt.

Atrieflimren hos voksne

LANOXIN er indiceret til kontrol af ventrikulær responsrate hos voksne patienter med kronisk atrieflimren.

DOSERING OG ADMINISTRATION

Vigtig information om dosering og administration

Ved valg af LANOXIN 0,25 mg doseringsregime er det vigtigt at overveje faktorer, der påvirker digoxin-blodniveauer (f.eks. kropsvægt, alder, nyrefunktion, samtidig medicin), da toksiske niveauer af digoxin kun er lidt højere end terapeutiske niveauer. Dosering kan enten påbegyndes med en startdosis efterfulgt af vedligeholdelsesdosering, hvis hurtig titrering ønskes, eller påbegyndes med vedligeholdelsesdosering uden en startdosis.

Parenteral administration af digoxin bør kun anvendes, når behovet for hurtig digitalisering er påtrængende, eller når lægemidlet ikke kan indtages oralt. Intramuskulær injektion kan føre til stærke smerter på injektionsstedet, hvorfor intravenøs administration foretrækkes. Hvis lægemidlet skal administreres intramuskulært, skal det injiceres dybt ind i musklen efterfulgt af massage. Til voksne bør der ikke injiceres mere end 500 mcg LANOXIN 0,25 mg injektion på et enkelt sted. Til pædiatriske patienter må ikke mere end 200 mcg LANOXIN 0,25 mg Injection Pediatric injiceres på et enkelt sted.

Administrer dosis over en periode på 5 minutter eller længere og undgå bolusadministration for at forhindre systemisk og koronar vasokonstriktion. Blanding af LANOXIN 0,25mg Injection og Injection Pediatric med andre lægemidler i samme beholder eller samtidig administration i samme intravenøse linje anbefales ikke.

LANOXIN 0,25 mg injektion og injektion Pædiatrisk kan administreres ufortyndet eller fortyndet med en 4 gange eller større volumen sterilt vand til injektion, 0,9 % natriumkloridinjektion eller 5 % dextrose-injektion. Anvendelse af mindre end 4 gange volumen fortyndingsmiddel kan føre til udfældning af digoxinet. Øjeblikkelig brug af det fortyndede produkt anbefales.

Hvis der bruges tuberkulinsprøjter til at måle meget små doser, må du ikke skylle med den parenterale opløsning, efter at indholdet er udstødt i et indlagt vaskulært kateter for at undgå overadministration af digoxin.

Overvej afbrydelse eller reduktion af LANOXIN-dosis før elektrisk elkonvertering [se ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER ].

Loading doseringsregime hos voksne og pædiatriske patienter

Vedligeholdelsesdosering hos voksne og pædiatriske patienter over 10 år

Vedligeholdelsesdosis er baseret på slank kropsvægt, nyrefunktion, alder og samtidige produkter [se KLINISK FARMAKOLOGI ].

De anbefalede startvedligeholdelsesdoser til voksne og pædiatriske patienter over 10 år med normal nyrefunktion er angivet i tabel 2. Doserne kan øges hver anden uge i henhold til klinisk respons, serumlægemiddelniveauer og toksicitet.

Tabel 3 viser den anbefalede (en gang daglig) vedligeholdelsesdosis til voksne og pædiatriske patienter over 10 år (gives én gang dagligt) i henhold til slank kropsvægt og nyrefunktion. Doserne er baseret på undersøgelser af voksne patienter med hjertesvigt. Alternativt kan vedligeholdelsesdosis estimeres ved hjælp af følgende formel (peak-body stores tabt hver dag gennem elimination):

Samlet vedligeholdelsesdosis = belastningsdosis (dvs. Peak Body Stores) x % dagligt tab/100 (% dagligt tab = 14 + kreatininclearance/5)

Reducer dosis af LANOXIN hos patienter, hvis magre vægt er en unormalt lille del af deres samlede kropsmasse på grund af fedme eller ødem.

Vedligeholdelsesdosering hos pædiatriske patienter under 10 år

Startvedligeholdelsesdosis for hjertesvigt hos pædiatriske patienter under 10 år er baseret på slank kropsvægt, nyrefunktion, alder og samtidige produkter [se KLINISK FARMAKOLOGI ]. De anbefalede startvedligeholdelsesdoser til pædiatriske patienter er angivet i tabel 4. Disse anbefalinger forudsætter tilstedeværelsen af normal nyrefunktion.

Tabel 5 viser gennemsnitlige daglige vedligeholdelsesdosiskrav til pædiatriske patienter under 10 år (skal gives to gange dagligt) med hjertesvigt baseret på alder, slank kropsvægt og nyrefunktion.

Overvågning for at vurdere sikkerhed, effektivitet og terapeutiske blodniveauer

Overvåg for tegn og symptomer på digoxin-toksicitet og klinisk respons. Juster dosis baseret på toksicitet, effekt og blodniveauer.

Serumdigoxinniveauer på mindre end 0,5 ng/ml er blevet forbundet med nedsat effekt, mens niveauer over 2 ng/ml er blevet forbundet med øget toksicitet uden øget fordel.

Fortolk serumdigoxinkoncentrationen i den overordnede kliniske sammenhæng, og brug ikke en isoleret måling af serumdigoxinkoncentrationen som grundlag for at øge eller reducere LANOXIN-dosis. Serumdigoxinkoncentrationer kan være falsk forhøjet af endogene digoxinlignende stoffer [se DRUGSINTERAKTIONER ]. Hvis assayet er følsomt over for disse stoffer, skal du overveje at opnå et baseline digoxinniveau, før du starter LANOXIN, og korrigere efterbehandlingsværdier med det rapporterede baselineniveau.

Opnå serumdigoxinkoncentrationer lige før den næste planlagte LANOXIN 0,25 mg dosis eller mindst 6 timer efter den sidste dosis. Digoxinkoncentrationen er sandsynligvis 10-25 % lavere, når der tages prøver lige før den næste dosis (24 timer efter dosering) sammenlignet med prøvetagning 8 timer efter dosering (ved brug af dosering én gang dagligt). Der vil dog kun være mindre forskelle i digoxinkoncentrationer ved dosering to gange dagligt, uanset om prøveudtagningen foretages 8 eller 12 timer efter en dosis.

Skift fra intravenøst digoxin til oralt digoxin

Når du skifter fra intravenøse til orale digoxinformuleringer, skal du tage højde for forskelle i biotilgængelighed ved beregning af vedligeholdelsesdoser (se tabel 6).

HVORDAN LEVERET

Doseringsformer og styrker

LANOXIN-injektion: Ampuller på 500 mcg (0,5 mg) i 2 mL (250 mcg [0,25 mg] pr. 1 mL).

LANOXIN 0,25 mg injektion Pædiatrisk: Ampuller på 100 mcg (0,1 mg) i 1 ml.

Opbevaring og håndtering

LANOXIN (digoxin) Injektion, 500 mcg (0,5 mg) i 2 ml (250 mcg [0,25 mg] pr. ml); æske med 10 ampuller ( NDC 70515 260 10)

LANOXIN (digoxin) Injection Pædiatrisk, 100 mcg (0,1 mg) i 1 ml; æske med 10 ampuller ( NDC 70515 262 10)

Opbevares ved 25 °C (77 °F); udflugter tilladt til 15 °C til 30 °C (59 °F til 86 °F) [se USP kontrolleret rumtemperatur] og beskyt mod lys.

Fremstillet til: Covis Pharma, Zug, 6300 Schweiz. Revideret august 2018

BIVIRKNINGER

Følgende bivirkninger er inkluderet mere detaljeret i afsnittet Advarsler og forholdsregler på etiketten:

• Hjertearytmier [se ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER ]
• Digoxin toksicitet [se ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER ]

Erfaring med kliniske forsøg

Fordi kliniske forsøg udføres under vidt forskellige forhold, kan frekvenser af bivirkninger observeret i de kliniske forsøg med et lægemiddel ikke direkte sammenlignes med frekvenser i de kliniske forsøg med et andet lægemiddel og afspejler muligvis ikke frekvenserne observeret i klinisk praksis.

Generelt er bivirkningerne af LANOXIN 0,25 mg dosisafhængige og forekommer ved doser, der er højere end dem, der er nødvendige for at opnå en terapeutisk effekt. Derfor er bivirkninger mindre almindelige, når LANOXIN 0,25 mg anvendes inden for det anbefalede dosisområde, holdes inden for det terapeutiske serumkoncentrationsområde, og når der er omhyggelig opmærksomhed på samtidig medicin og tilstande.

I DIG-studiet (et forsøg, der undersøger virkningen af digoxin på dødelighed og sygelighed hos patienter med hjertesvigt), var forekomsten af hospitalsindlæggelse på grund af mistanke om digoxin-toksicitet 2 % hos patienter, der tog LANOXIN sammenlignet med 0,9 % hos patienter, der fik placebo [se Kliniske Studier ].

Den samlede forekomst af bivirkninger med digoxin er blevet rapporteret til 5-20%, hvor 15-20% af bivirkningerne blev betragtet som alvorlige. Hjertetoksicitet tegner sig for ca. halvdelen, gastrointestinale forstyrrelser for ca. en fjerdedel, og CNS og anden toksicitet for ca. en fjerdedel af disse bivirkninger.

Gastrointestinale

Ud over kvalme og opkastning er brugen af digoxin blevet forbundet med mavesmerter, intestinal iskæmi og hæmoragisk nekrose af tarmene.

CNS

Digoxin kan forårsage hovedpine, svaghed, svimmelhed, apati, forvirring og mentale forstyrrelser (såsom angst, depression, delirium og hallucinationer).

Andet

Gynækomasti er lejlighedsvis blevet observeret efter langvarig brug af digoxin. Trombocytopeni og makulopapulært udslæt og andre hudreaktioner er sjældent set.

DRUGSINTERAKTIONER

Digoxin har et snævert terapeutisk indeks, øget overvågning af serumdigoxinkoncentrationer og for potentielle tegn og symptomer på klinisk toksicitet er nødvendig, når lægemidler, der kan interagere med digoxin, påbegyndes, justeres eller seponeres. Forskrivende læger bør konsultere ordinationsoplysningerne for ethvert lægemiddel, der ordineres sammen med digoxin, for information om potentielle lægemiddelinteraktioner.

P-Glycoprotein (PGP) inducere/hæmmere

Digoxin er et substrat for P-glycoprotein, på niveauet af intestinal absorption, renal tubulær sektion og galde-tarm sekretion. Derfor har lægemidler, der inducerer/hæmmer P-glycoprotein, potentialet til at ændre digoxin farmakokinetik.

Farmakokinetiske lægemiddelinteraktioner

Farmakokinetiske interaktioner er blevet observeret og rapporteret primært, når digoxin administreres ad oral vej. Der er meget få undersøgelser, der har evalueret lægemiddelinteraktionen, når digoxin administreres via IV-vej. Størrelsen af digoxineksponeringsændringen gennem IV-vejen er generelt lavere end den orale. Tabel nedenfor viser tilgængelige interaktionsdata ved brug af digoxin IV-formulering (NA betyder ikke tilgængelig).

Potentielt signifikante farmakodynamiske lægemiddelinteraktioner

På grund af betydelig variation af farmakodynamiske interaktioner bør dosis af digoxin individualiseres, når patienter får disse lægemidler samtidigt.

Interaktioner med lægemiddel/laboratorietest

Endogene stoffer med ukendt sammensætning (digoxinlignende immunreaktive stoffer [DLIS]) kan interferere med standard radioimmunoassays for digoxin. Interferensen forårsager oftest, at resultaterne er falsk positive eller falsk forhøjede, men nogle gange medfører det, at resultaterne bliver falskt reduceret. Nogle analyser er mere genstand for disse fejl end andre. Adskillige LC/MS/MS-metoder er tilgængelige, som kan give mindre modtagelighed for DLIS-interferens. DLIS er til stede hos op til halvdelen af alle nyfødte og i varierende procentdel af gravide kvinder, patienter med hypertrofisk kardiomyopati, patienter med nyre- eller leverdysfunktion og andre patienter, der er volumen-ekspanderede af en eller anden grund. De målte niveauer af DLIS (som digoxin-ækvivalenter) er normalt lave (0,2-0,4 ng/ml), men nogle gange når de niveauer, der ville blive betragtet som terapeutiske eller endda toksiske.

nogle analyser kan spironolacton, canrenon og kaliumcanrenoat fejlagtigt påvises som digoxin i niveauer op til 0,5 ng/ml. Nogle traditionelle kinesiske og ayurvediske lægemidler som Chan Su, Siberian Ginseng, Asian Ginseng, Ashwagandha eller Dashen kan forårsage lignende interferens.

Spironolacton og DLIS er meget mere proteinbundet end digoxin. Som et resultat heraf påvirkes assays af frit digoxinniveauer i proteinfrit ultrafiltrat (som har tendens til at være omkring 25 % mindre end de totale niveauer, i overensstemmelse med den sædvanlige grad af proteinbinding) mindre af spironolacton eller DLIS. Det skal bemærkes, at ultrafiltrering ikke løser alle interferensproblemer med alternativ medicin. Brugen af en LC/MS/MS-metode kan være den bedre mulighed i forhold til de gode resultater, den giver, især med hensyn til specificitet og kvantiseringsgrænse.

ADVARSLER

Inkluderet som en del af FORHOLDSREGLER afsnit.

FORHOLDSREGLER

Ventrikulær fibrillation hos patienter med ekstra AV-vej (Wolff-Parkinson-White syndrom)

Patienter med Wolff-Parkinson-White syndrom, som udvikler atrieflimren, har høj risiko for ventrikulær fibrillering. Behandling af disse patienter med digoxin fører til større opbremsning af ledning i den atrioventrikulære knude end i accessoriske veje, og risikoen for hurtig ventrikulær respons, der fører til ventrikulær fibrillering, øges derved.

Sinus Bradykardi og Sino-atriel blok

LANOXIN kan forårsage alvorlig sinusbradykardi eller sinoatrial blokering, især hos patienter med allerede eksisterende sinusknudesygdom og kan forårsage fremskreden eller fuldstændig hjerteblokering hos patienter med allerede eksisterende ufuldstændig AV-blok. Overvej at indsætte en pacemaker før behandling med digoxin.

Digoxin toksicitet

Tegn og symptomer på digoxin-toksicitet omfatter anoreksi, kvalme, opkastning, synsforandringer og hjertearytmier [førstegrads, andengrads (Wenckebach) eller tredjegrads hjerteblokade (inklusive asystoli); atriel takykardi med blokering; AV dissociation; accelereret junctional (nodal) rytme; unifokale eller multiforme ventrikulære præmature kontraktioner (især bigeminy eller trigeminy); ventrikulær takykardi; og ventrikulær fibrillering]. Toksicitet er normalt forbundet med digoxinniveauer større end 2 ng/ml, selvom symptomer også kan forekomme ved lavere niveauer. Lav kropsvægt, fremskreden alder eller nedsat nyrefunktion, hypokaliæmi, hypercalcæmi eller hypomagnesiæmi kan disponere for digoxin-toksicitet. Opnå serumdigoxinniveauer hos patienter med tegn eller symptomer på digoxinbehandling og afbryd eller juster dosis om nødvendigt [se BIVIRKNINGER og OVERDOSERING ]. Vurder serumelektrolytter og nyrefunktion periodisk.

Den tidligste og hyppigste manifestation af digoxin-toksicitet hos spædbørn og børn er forekomsten af hjertearytmier, herunder sinusbradykardi. Hos børn kan brugen af digoxin forårsage enhver arytmi. De mest almindelige er ledningsforstyrrelser eller supraventrikulære takyarytmier, såsom atriel takykardi (med eller uden blokering) og junctional (nodal) takykardi. Ventrikulære arytmier er mindre almindelige. Sinusbradykardi kan være et tegn på forestående digoxinforgiftning, især hos spædbørn, selv i fravær af førstegrads hjerteblokade. Enhver arytmi eller ændring i hjerteledning, der udvikler sig hos et barn, der tager digoxin, bør i første omgang antages at være en konsekvens af digoxinforgiftning.

betragtning af at voksne patienter med hjertesvigt har nogle symptomer til fælles med digoxin-toksicitet, kan det være svært at skelne digoxin-toksicitet fra hjertesvigt. Fejlidentifikation af deres ætiologi kan få klinikeren til at fortsætte eller øge LANOXIN-doseringen, når doseringen faktisk bør suspenderes. Når ætiologien af disse tegn og symptomer ikke er klar, måles serumdigoxinniveauer.

Risiko for ventrikulære arytmier under elektrisk kardioversion

Det kan være ønskeligt at reducere dosis af eller seponere LANOXIN i 1-2 dage før elektrisk kardioversion af atrieflimren for at undgå induktion af ventrikulære arytmier, men læger skal overveje konsekvenserne af at øge den ventrikulære respons, hvis digoxin nedsættes eller seponeres. Hvis der er mistanke om digitalis-toksicitet, bør elektiv kardioversion udsættes. Hvis det ikke er fornuftigt at forsinke kardioversion, bør det lavest mulige energiniveau vælges for at undgå at fremkalde ventrikulære arytmier.

Risiko for iskæmi hos patienter med akut myokardieinfarkt

LANOXIN 0,25 mg anbefales ikke til patienter med akut myokardieinfarkt, da digoxin kan øge myokardiets iltbehov og føre til iskæmi.

Vasokonstriktion hos patienter med myokarditis

LANOXIN 0,25 mg kan fremkalde vasokonstriktion og kan fremme produktionen af pro-inflammatoriske cytokiner; undgå derfor brug til patienter med myocarditis.

Nedsat hjerteoutput hos patienter med bevaret venstre ventrikel systolisk funktion

Patienter med hjertesvigt forbundet med bevaret venstre ventrikel ejektionsfraktion kan opleve nedsat hjertevolumen ved brug af LANOXIN. Sådanne lidelser omfatter restriktiv kardiomyopati, konstriktiv pericarditis, amyloid hjertesygdom og akut cor pulmonale. Patienter med idiopatisk hypertrofisk subaortastenose kan have forværring af udstrømningsobstruktionen på grund af de inotrope virkninger af digoxin. Patienter med amyloid hjertesygdom kan være mere modtagelige for digoxin-toksicitet på terapeutiske niveauer på grund af en øget binding af digoxin til ekstracellulære amyloidfibriller.

LANOXIN 0,25 mg bør generelt undgås hos disse patienter, selvom det er blevet brugt til ventrikulær frekvenskontrol i undergruppen af patienter med atrieflimren.

Reduceret effekt hos patienter med hypocalcæmi

Hypocalcæmi kan ophæve virkningerne af digoxin hos mennesker; derfor kan digoxin være ineffektivt, indtil serumcalcium er genoprettet til det normale. Disse interaktioner er relateret til det faktum, at digoxin påvirker hjertets kontraktilitet og excitabilitet på en måde, der ligner calcium.

Ændret respons i skjoldbruskkirtellidelser og hypermetaboliske tilstande

Hypothyroidisme kan reducere behovet for digoxin.

Hjertesvigt og/eller atrielle arytmier som følge af hypermetaboliske eller hyperdynamiske tilstande (f.eks. hyperthyroidisme, hypoxi eller arteriovenøs shunt) behandles bedst ved at behandle den underliggende tilstand. Atrielle arytmier forbundet med hypermetaboliske tilstande er særligt resistente over for digoxinbehandling. Patienter med beri beri hjertesygdom kan muligvis ikke reagere tilstrækkeligt på digoxin, hvis den underliggende thiaminmangel ikke behandles samtidigt.

Ikke-klinisk toksikologi

Karcinogenese, mutagenese, svækkelse af fertilitet

Digoxin viste intet genotoksisk potentiale i in vitro-undersøgelser (Ames-test og muselymfom). Der er ingen tilgængelige data om digoxins kræftfremkaldende potentiale, og der er heller ikke udført undersøgelser for at vurdere dets potentiale for at påvirke fertiliteten.

Brug i specifikke populationer

Graviditet

Graviditetskategori C

LANOXIN 0,25 mg bør kun gives til en gravid kvinde, hvis det er klart nødvendigt. Det vides heller ikke, om digoxin kan forårsage fosterskader, når det administreres til en gravid kvinde eller kan påvirke reproduktionsevnen. Dyreproduktionsundersøgelser er ikke blevet udført med digoxin.

Arbejde og levering

Der er ikke nok data fra kliniske forsøg til at bestemme sikkerheden og effekten af digoxin under fødsel og fødsel.

Ammende mødre

Undersøgelser har vist, at digoxin fordeler sig i modermælken, og at koncentrationsforholdet mellem mælk og serum er cirka 0,6-0,9. Imidlertid er den estimerede eksponering af et ammende spædbarn for digoxin via amning langt under den sædvanlige spædbørns vedligeholdelsesdosis. Derfor bør denne mængde ikke have nogen farmakologisk effekt på spædbarnet.

Pædiatrisk brug

Sikkerheden og effektiviteten af LANOXIN til kontrol af ventrikulær frekvens hos børn med atrieflimren er ikke blevet fastlagt.

Sikkerheden og effektiviteten af LANOXIN til behandling af hjertesvigt hos børn er ikke blevet fastslået i tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser. I publiceret litteratur om børn med hjertesvigt af forskellige ætiologier (f.eks. ventrikulære septumdefekter, antracyklintoksicitet, patent ductus arteriosus) er behandling med digoxin imidlertid blevet forbundet med forbedringer i hæmodynamiske parametre og i kliniske tegn og symptomer.

Nyfødte spædbørn udviser betydelig variation i deres tolerance over for digoxin. For tidligt fødte og umodne spædbørn er særligt følsomme over for virkningerne af digoxin, og doseringen af lægemidlet skal ikke blot reduceres, men skal individualiseres efter deres modenhedsgrad.

Geriatrisk brug

Størstedelen af den kliniske erfaring opnået med digoxin har været hos den ældre befolkning. Denne erfaring har ikke identificeret forskelle i respons eller bivirkninger mellem ældre og yngre patienter. Imidlertid er dette lægemiddel kendt for at udskilles væsentligt af nyrerne, og risikoen for toksiske reaktioner på dette lægemiddel kan være større hos patienter med nedsat nyrefunktion. Da ældre patienter er mere tilbøjelige til at have nedsat nyrefunktion, bør der udvises forsigtighed ved dosisvalg, som bør baseres på nyrefunktionen, og det kan være nyttigt at overvåge nyrefunktionen [se DOSERING OG ADMINISTRATION ].

Nedsat nyrefunktion

Clearance af digoxin kan primært korreleres med nyrefunktionen som angivet ved kreatininclearance. Tabel 3 og 5 angiver de sædvanlige daglige vedligeholdelsesdosiskrav for digoxin baseret på kreatininclearance [se DOSERING OG ADMINISTRATION ].

Digoxin udskilles primært af nyrerne; derfor kræver patienter med nedsat nyrefunktion mindre end sædvanlige vedligeholdelsesdoser af digoxin [se DOSERING OG ADMINISTRATION ]. På grund af den forlængede eliminationshalveringstid kræves der længere tid for at opnå en initial eller ny steady-state serumkoncentration hos patienter med nedsat nyrefunktion end hos patienter med normal nyrefunktion. Hvis der ikke udvises passende omhu for at reducere dosis af digoxin, er sådanne patienter i høj risiko for toksicitet, og toksiske virkninger vil vare længere hos sådanne patienter end hos patienter med normal nyrefunktion.

Nedsat leverfunktion

Plasma-digoxinkoncentrationer hos patienter med akut hepatitis falder generelt inden for rækkevidden af profiler i en gruppe af raske forsøgspersoner.

Malabsorption

Absorptionen af digoxin reduceres ved nogle malabsorptionstilstande, såsom kronisk diarré.

OVERDOSIS

Tegn og symptomer hos voksne og børn

Tegnene og symptomerne på toksicitet svarer generelt til dem, der tidligere er beskrevet [se BIVIRKNINGER men kan være hyppigere og kan være mere alvorlige. Tegn og symptomer på digoxin-toksicitet bliver hyppigere med niveauer over 2 ng/ml. Men når det skal afgøres, om en patients symptomer skyldes digoxin, er den kliniske tilstand sammen med serumelektrolytniveauer og skjoldbruskkirtelfunktion vigtige faktorer [se DOSERING OG ADMINISTRATION ].

Voksne

De mest almindelige tegn og symptomer på digoxin-toksicitet er kvalme, opkastning, anoreksi og træthed, som forekommer hos 30-70 % af patienterne, der er overdoserede. Ekstremt høje serumkoncentrationer giver hyperkaliæmi, især hos patienter med nedsat nyrefunktion. Næsten alle typer hjertearytmier er blevet forbundet med digoxinoverdosis, og flere rytmeforstyrrelser hos den samme patient er almindelige. Maksimal hjerteeffekt opstår 3-6 timer efter indtagelse og kan vare i 24 timer eller længere. Arytmier, der anses for at være mere karakteristiske for digoxin-toksicitet, er nyopstået Mobitz type 1 AV-blok, accelererede junctional rytmer, ikke-paroxysmal atriel takykardi med AV-blok og tovejs ventrikulær takykardi. Hjertestop fra asystoli eller ventrikulær fibrillering er normalt dødelig. Digoxin-toksicitet er relateret til serumkoncentration. Da digoxin-serumniveauet stiger til over 1,2 ng/ml, er der mulighed for stigning i bivirkninger. Desuden øger lavere kaliumniveauer risikoen for bivirkninger. Hos voksne med hjertesygdom tyder kliniske observationer på, at en overdosis af digoxin på 10-15 mg resulterer i døden for halvdelen af patienterne. En dosis over 25 mg indtaget af en voksen uden hjertesygdom syntes at være ensartet dødelig, hvis der ikke blev administreret Digoxin Immune Fab (DIGIBIND®, DIGIFAB®).

Blandt de ekstra-kardiale manifestationer er gastrointestinale symptomer (f.eks. kvalme, opkastning, anoreksi) meget almindelige (op til 80 % forekomst) og går forud for hjertemanifestationer hos cirka halvdelen af patienterne i de fleste litteraturrapporter. Neurologiske manifestationer (f.eks. svimmelhed, forskellige CNS-forstyrrelser), træthed og utilpashed er meget almindelige. Visuelle manifestationer kan også forekomme med aberration i farvesyn (overvægt af gulgrøn) de hyppigste. Neurologiske og visuelle symptomer kan fortsætte, efter at andre tegn på toksicitet er forsvundet. Ved kronisk toksicitet kan uspecifikke ekstrakardiale symptomer, såsom utilpashed og svaghed, dominere.

Børn

Hos pædiatriske patienter kan tegn og symptomer på toksicitet forekomme under eller kort efter dosis af digoxin. Hyppige ikke-kardiale virkninger svarer til dem, der er observeret hos voksne, selvom kvalme og opkastning ikke ses hyppigt hos spædbørn og små pædiatriske patienter. Andre rapporterede manifestationer af overdosering er vægttab i ældre aldersgrupper, manglende trives hos spædbørn, mavesmerter forårsaget af mesenterisk arterie iskæmi, døsighed og adfærdsforstyrrelser inklusive psykotiske episoder. Arytmier og kombinationer af arytmier, der forekommer hos voksne patienter, kan også forekomme hos pædiatriske patienter, selvom sinustakykardi, supraventrikulær takykardi og hurtig atrieflimren ses mindre hyppigt hos pædiatriske patienter. Pædiatriske patienter er mere tilbøjelige til at udvikle AV-ledningsforstyrrelser eller sinusbradykardi. Enhver arytmi hos et barn behandlet med digoxin bør betragtes som relateret til digoxin, indtil andet udelukkes. Hos pædiatriske patienter i alderen 1-3 år uden hjertesygdom tyder kliniske observationer på, at en overdosis af digoxin på 6-10 mg vil resultere i døden for halvdelen af patienterne. I den samme population resulterede en dosis over 10 mg i døden, hvis der ikke blev administreret Digoxin Immune Fab.

Behandling

Kronisk overdosis

Hvis der er mistanke om toksicitet, skal du afbryde behandlingen med LANOXIN 0,25 mg og placere patienten på en hjertemonitor. Korrekte faktorer såsom elektrolytabnormiteter, skjoldbruskkirteldysfunktion og samtidig medicin [se DOSERING OG ADMINISTRATION ]. Korriger hypokaliæmi ved at administrere kalium, så serumkalium holdes mellem 4,0 og 5,5 mmol/L. Kalium indgives sædvanligvis oralt, men når korrektion af arytmien er presserende, og serumkaliumkoncentrationen er lav, kan kalium administreres intravenøst. Overvåg et elektrokardiogram for tegn på kaliumtoksicitet (f.eks. toppe af T-bølger) og for at observere virkningen på arytmien. Undgå kaliumsalte hos patienter med bradykardi eller hjerteblokade. Symptomatiske arytmier kan behandles med Digoxin Immune Fab.

Akut overdosis

Patienter, der bevidst eller ved et uheld har indtaget massive doser af digoxin, bør modtage aktivt kul oralt eller via en nasogastrisk sonde uanset tiden siden indtagelse, da digoxin recirkulerer til tarmen ved enterohepatisk cirkulation. Ud over hjertemonitorering skal du midlertidigt seponere LANOXIN, indtil bivirkningen forsvinder. Korrekt faktorer, der kan være medvirkende til bivirkningerne [se ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER ]. Især korriger hypokaliæmi og hypomagnesæmi. Digoxin fjernes ikke effektivt fra kroppen ved dialyse på grund af dets store ekstravaskulære distributionsvolumen. Livstruende arytmier (ventrikulær takykardi, ventrikulær fibrillation, høj grad AV-blok, bradyarytma, sinusstop) eller hyperkaliæmi kræver administration af Digoxin Immune Fab. Digoxin Immune Fab har vist sig at være 80-90 % effektiv til at vende tegn og symptomer på digoxin-toksicitet. Bradykardi og hjerteblokering forårsaget af digoxin er parasympatisk medieret og reagerer på atropin. En midlertidig pacemaker kan også bruges. Ventrikulære arytmier kan reagere på lidocain eller phenytoin. Når en stor mængde digoxin er blevet indtaget, især hos patienter med nedsat nyrefunktion, kan hyperkaliæmi være til stede på grund af frigivelse af kalium fra skeletmuskulaturen. I dette tilfælde er behandling med Digoxin Immune Fab indiceret; en indledende behandling med glukose og insulin kan være nødvendig, hvis hyperkaliæmien er livstruende. Når bivirkningen er forsvundet, kan behandlingen med LANOXIN 0,25 mg genoptages efter en omhyggelig revurdering af dosis.

KONTRAINDIKATIONER

LANOXIN er kontraindiceret til patienter med:

• Ventrikulær fibrillering [se ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER ]
• Kendt overfølsomhed over for digoxin (se reaktioner omfatter uforklarligt udslæt, hævelse af mund, læber eller svælg eller åndedrætsbesvær). En overfølsomhedsreaktion over for andre digitalis-præparater udgør normalt en kontraindikation for digoxin.

KLINISK FARMAKOLOGI

Handlingsmekanisme

Alle digoxins virkninger medieres gennem dets virkninger på Na-K ATPase. Dette enzym, "natriumpumpen", er ansvarlig for at opretholde det intracellulære miljø i hele kroppen ved at flytte natriumioner ud af og kaliumioner ind i cellerne. Ved at hæmme Na-K ATPase, digoxin

• forårsager øget tilgængelighed af intracellulært calcium i myokardiet og ledningssystemet, med deraf følgende øget inotropi, øget automatik og reduceret ledningshastighed
• forårsager indirekte parasympatisk stimulering af det autonome nervesystem med deraf følgende virkninger på de sino-atriale (SA) og atrioventrikulære (AV) noder
• reducerer katekolamingenoptagelse ved nerveterminaler, hvilket gør blodkar mere følsomme over for endogene eller eksogene katekolaminer
• øger baroreceptor sensibilisering med deraf følgende øget carotid sinus nerve aktivitet og øget sympatisk abstinens for en given stigning i gennemsnitligt arterielt tryk
• øger (ved højere koncentrationer) sympatisk udstrømning fra centralnervesystemet (CNS) til både hjerte- og perifere sympatiske nerver
• tillader (ved højere koncentrationer) progressiv udstrømning af intracellulært kalium med deraf følgende stigning i serumkaliumniveauer.

De kardiologiske konsekvenser af disse direkte og indirekte virkninger er en stigning i kraften og hastigheden af myokardiesystolisk kontraktion (positiv inotrop virkning), en sænkning af hjertefrekvensen (negativ kronotrop effekt), nedsat ledningshastighed gennem AV-knuden og et fald. i graden af aktivering af det sympatiske nervesystem og renin-angiotensin-systemet (neurohormonal deaktiverende effekt).

Farmakodynamik

Tiderne til indtræden af farmakologisk effekt og til maksimal effekt af præparater af LANOXIN er vist i tabel 7.

Hæmodynamiske effekter

Kort- og langtidsbehandling med lægemidlet øger hjertevolumen og sænker pulmonært arterietryk, pulmonært kapillærkiletryk og systemisk vaskulær modstand hos patienter med hjertesvigt. Disse hæmodynamiske effekter er ledsaget af en stigning i den venstre ventrikulære ejektionsfraktion og et fald i endesystoliske og endediastoliske dimensioner.

EKG ændringer

Brugen af terapeutiske doser af LANOXIN kan forårsage forlængelse af PR-intervallet og depression af ST-segmentet på elektrokardiogrammet. LANOXIN kan producere falsk positive ST-T ændringer på elektrokardiogrammet under træningstest. Disse elektrofysiologiske virkninger er ikke tegn på toksicitet. LANOXIN reducerer ikke pulsen markant under træning.

Farmakokinetik

Bemærk: Følgende data er fra undersøgelser udført på voksne, medmindre andet er angivet.

Sammenligninger af den systemiske tilgængelighed og ækvivalente doser for orale præparater af LANOXIN er vist i tabel 6 [se DOSERING OG ADMINISTRATION ].

Fordeling

Efter lægemiddeladministration observeres en 6-8 timers vævsfordelingsfase. Dette efterfølges af et meget mere gradvist fald i serumkoncentrationen af lægemidlet, som er afhængig af elimineringen af digoxin fra kroppen. Tophøjden og hældningen af den tidlige del (absorptions-/fordelingsfaser) af serumkoncentration-tid-kurven afhænger af indgivelsesvejen og formuleringens absorptionsegenskaber. Klinisk evidens indikerer, at de tidlige høje serumkoncentrationer ikke afspejler koncentrationen af digoxin på dets virkningssted, men at ved kronisk brug er steady-state post-distribution serumkoncentrationer i ligevægt med vævskoncentrationer og korrelerer med farmakologiske effekter. Hos individuelle patienter kan disse post-distribution serumkoncentrationer være nyttige til evaluering af terapeutiske og toksiske virkninger [se DOSERING OG ADMINISTRATION ].

Digoxin er koncentreret i væv og har derfor et stort tilsyneladende distributionsvolumen (ca. 475-500 L). Digoxin krydser både blod-hjerne-barrieren og placenta. Ved fødslen svarer serumdigoxinkoncentrationen hos den nyfødte til serumkoncentrationen hos moderen. Cirka 25 % af digoxin i plasma er bundet til protein. Serumdigoxinkoncentrationer ændres ikke signifikant af store ændringer i fedtvævsvægt, så dets fordelingsrum korrelerer bedst med mager (dvs. ideel) kropsvægt, ikke total kropsvægt.

Metabolisme

Kun en lille procentdel (13%) af en dosis digoxin metaboliseres hos raske frivillige. Urinmetabolitterne, som omfatter dihydrodigoxin, digoxigenin bisdigitoxosid og deres glucuronid- og sulfatkonjugater er polære i naturen og postuleres at blive dannet via hydrolyse, oxidation og konjugering. Metabolismen af digoxin er ikke afhængig af cytochrom P-450-systemet, og digoxin vides ikke at inducere eller hæmme cytochrom P-450-systemet.

Udskillelse

Elimination af digoxin følger førsteordens kinetik (det vil sige, at den til enhver tid eliminerede mængde digoxin er proportional med det samlede kropsindhold). Efter intravenøs administration til raske frivillige udskilles 50-70 % af en digoxindosis uændret i urinen. Renal udskillelse af digoxin er proportional med kreatininclearance og er stort set uafhængig af urinstrømmen. Hos raske frivillige med normal nyrefunktion har digoxin en halveringstid på 1,5-2 dage. Halveringstiden hos anuriske patienter forlænges til 3,5-5 dage. Digoxin fjernes ikke effektivt fra kroppen ved dialyse, udvekslingstransfusion eller under kardiopulmonal bypass, fordi det meste af lægemidlet er bundet til ekstravaskulært væv.

Særlige Populationer

Geriatri

På grund af aldersrelaterede fald i nyrefunktionen forventes ældre patienter at eliminere digoxin langsommere end yngre forsøgspersoner. Ældre patienter kan også udvise et lavere distributionsvolumen af digoxin på grund af aldersrelateret tab af mager muskelmasse. Derfor bør dosis af digoxin vælges omhyggeligt og overvåges hos ældre patienter [se Brug i specifikke populationer ].

Køn

I en undersøgelse med 184 patienter var clearance af digoxin 12 % lavere hos kvinder end hos mandlige patienter. Denne forskel er sandsynligvis ikke klinisk vigtig.

Nedsat leverfunktion

Fordi kun en lille procentdel (ca. 13 %) af en dosis digoxin bliver metaboliseret, forventes leverinsufficiens ikke at ændre digoxins farmakokinetik væsentligt. I en lille undersøgelse faldt plasmadigoxinkoncentrationsprofiler hos patienter med akut hepatitis generelt inden for intervallet af profiler i en gruppe raske forsøgspersoner. Ingen dosisjusteringer anbefales til patienter med nedsat leverfunktion; dog bør serumdigoxinkoncentrationer anvendes efter behov for at hjælpe med at vejlede doseringen til disse patienter.

Nedsat nyrefunktion

Da clearance af digoxin korrelerer med kreatininclearance, udviser patienter med nedsat nyrefunktion generelt forlængede halveringstider for digoxin-eliminering og større eksponering for digoxin. Titrer derfor omhyggeligt hos disse patienter baseret på klinisk respons og baseret på monitorering af serumdigoxinkoncentrationer, efter behov.

Race

Indvirkningen af raceforskelle på digoxins farmakokinetik er ikke formelt undersøgt. Fordi digoxin primært elimineres som uændret lægemiddel via nyrerne, og fordi der ikke er væsentlige forskelle i kreatininclearance blandt racer, forventes farmakokinetiske forskelle på grund af race ikke.

Kliniske Studier

Kronisk hjertesvigt

To 12-ugers, dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser inkluderede 178 (RADIANCE forsøg) og 88 (BEVISET forsøg) voksne patienter med NYHA klasse II eller III hjertesvigt tidligere behandlet med oral digoxin, et diuretikum og en ACE-hæmmer (RADIANCE). kun) og randomiserede dem til placebo eller behandling med LANOXIN-tabletter. Begge forsøg viste bedre bevarelse af træningskapacitet hos patienter randomiseret til LANOXIN. Fortsat behandling med LANOXIN reducerede risikoen for at udvikle forværret hjerteinsufficiens, hvilket fremgår af hjertesvigt-relaterede hospitalsindlæggelser og akutbehandling og behovet for samtidig hjertesvigtsbehandling.

DIG-forsøg med LANOXIN 0,25mg hos patienter med hjertesvigt

Digitalis Investigation Group (DIG) hovedforsøg var et 37-ugers, multicenter, randomiseret, dobbeltblindet mortalitetsstudie, der sammenlignede digoxin med placebo hos 6800 voksne patienter med hjertesvigt og venstre ventrikel ejektionsfraktion mindre end eller lig med 0,45. Ved randomisering var 67 % NYHA klasse I eller II, 71 % havde hjertesvigt af iskæmisk ætiologi, 44 % havde fået digoxin, og de fleste fik samtidig ACE-hæmmer (94 %) og diuretika (82 %). Som i de mindre forsøg beskrevet ovenfor, blev patienter, der havde fået åbent digoxin, trukket tilbage fra denne behandling før randomisering. Randomisering til digoxin var igen forbundet med en signifikant reduktion i forekomsten af hospitalsindlæggelser, uanset om det blev scoret som antal indlæggelser for hjertesvigt (relativ risiko 75 %), risiko for at have mindst én sådan indlæggelse i løbet af forsøget (RR 72 %), eller antal indlæggelser uanset årsag (RR 94%). På den anden side havde randomisering til digoxin ingen tilsyneladende effekt på dødeligheden (RR 99%, med konfidensgrænser på 91-107%).

Kronisk atrieflimren

Digoxin er også blevet undersøgt som et middel til at kontrollere det ventrikulære respons på kronisk atrieflimren hos voksne. Digoxin reducerede hvilepulsen, men ikke pulsen under træning.

I 3 forskellige randomiserede, dobbeltblindede undersøgelser, der omfattede i alt 315 voksne patienter, blev digoxin sammenlignet med placebo for at konvertere nyligt opstået atrieflimren til sinusrytme. Konvertering var lige sandsynlig og lige hurtig i digoxin- og placebogruppen. I et randomiseret forsøg med 120 patienter, der sammenlignede digoxin, sotalol og amiodaron, havde patienter randomiseret til digoxin den laveste forekomst af konvertering til sinusrytme og den mindst tilfredsstillende hastighedskontrol, når konvertering ikke fandt sted.

mindst én undersøgelse blev digoxin undersøgt som et middel til at forsinke tilbagevenden til atrieflimren hos voksne patienter med hyppigt tilbagefald af denne arytmi. Dette var et randomiseret, dobbeltblindt, 43-patient-crossover-studie. Digoxin øgede den gennemsnitlige tid mellem symptomatisk tilbagevendende episoder med 54 %, men havde ingen effekt på hyppigheden af fibrillatoriske episoder set under kontinuerlig elektrokardiografisk monitorering.

PATIENTOPLYSNINGER

• Rådgiv patienterne, at digoxin bruges til at behandle hjertesvigt og hjertearytmier.
• Instruer patienterne i at tage denne medicin som anvist.
• Rådgiv patienterne, at mange lægemidler kan interagere med LANOXIN. Instruer patienterne i at informere deres læge og apotek, hvis de tager håndkøbsmedicin, herunder naturlægemidler, eller begynder på en ny recept.
• Informer patienten om, at blodprøver vil være nødvendige for at sikre, at deres LANOXIN 0,25 mg dosis er passende for dem.
• Råd patienter til at kontakte deres læge eller sundhedspersonale, hvis de oplever kvalme, opkastning, vedvarende diarré, forvirring, svaghed eller synsforstyrrelser (inklusive sløret syn, grøn-gul farveforstyrrelser, halo-effekt), da disse kan være tegn på, at dosis af LANOXIN kan være for høj.
• Rådfør forældre eller pårørende om, at symptomerne på at have for høje LANOXIN-doser kan være svære at genkende hos spædbørn og pædiatriske patienter. Symptomer som vægttab, manglende trives hos spædbørn, mavesmerter og adfærdsforstyrrelser kan være tegn på digoxin-toksicitet.
• Instruer patienten til at overvåge og registrere deres hjertefrekvens og blodtryk dagligt.
• Instruer kvinder i den fødedygtige alder, som bliver eller planlægger at blive gravide, om at konsultere en læge før påbegyndelse eller fortsættelse af behandling med LANOXIN.